анкета ПОТРЕБИТЕЛЯ алкоголя

Уважаемые господа!
Общественной организацией трезвого и здорового образа жизни «Нижнекамский Оптималист» и Центром профилактики подростково-молодёжного наркотизма (Подростковым
клубом антинаркотического воспитания «Аметист») г. Нижнекамска
проводится исследование влияния полученной суммарной дозы алкоголя на развитие зависимости. Приглашаем любителей алкоголя принять добровольное участие в исследовании. Если вы намерены продолжать употреблять спиртное, то можете внести огромный вклад в науку. Результаты исследования очень важны. Эксперименты на животных недавно запрещены.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задача исследования:
уточнить появление признаков развития различных стадий зависимости от выпитой общей дозы алкоголя.
Вы можете принять участие анонимно, по электронной почте.
Для помощи в расчетах, участникам предоставляется специальный калькулятор «Формула алкогольной наркомании»!
Требуется уточнить соответствие стадии, количеству выпитого абсолютного алкоголя на кг. веса.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Данные участника
1. Личный №
2. Возраст
3. Пол
4. Стаж употребления алкоголя.
5. Вес.

1. Определите, какую дозу абсолютного 100% алкоголя Вы уже выпили в течение жизни (литров).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400

Точно

2. Рассчитайте полученную токсодозу абсолютного алкоголя в литрах на кг. веса.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Точно:

3. Определите, после какой суммарной дозы выпитого алкоголя у Вас появились признаки 1 стадии зависимости (или проследите, когда они появятся).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Основные признаки 1 стадии зависимости:

· Повышенное влечение к алкоголю?
· Рост выпиваемого количества спиртного и снижение чувствительности?
· Состояние опьянения всегда приятно, но нужно интенсивно наращивать количество выпитого?
· Утрата рвотного рефлекса?
· Появились нарушения памяти?
· Появление раздражительности, слабости, нарушения концентрации внимания, быстрая истощаемость и усталость?


4. Определите, после какой суммарной дозы выпитого абсолютного алкоголя ( в литрах) у Вас появились признаки 2 стадии зависимости ( или проследите, когда они появятся).

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200

Точно.

Основные признаки 2 стадии зависимости:

· Есть ли у Вас тяга к алкоголю, такое сильное желание выпить, что Вы готовы рискнуть разругаться с Вашим супругом (ой) или получить выговор от начальника?
· Увеличивается ли у Вас тенденция выпивать больше, чем Вы предполагали в начале? Трудно ли Вам остановиться пить, однажды начав? Пили ли Вы когда-нибудь сразу после пробуждения?
· Появился похмельный синдром (потливость, тахикардия, чувство разбитости, снижение аппетита)?
· Бывает ли у Вас иногда после пьянки дрожь в руках, с которой Вы не можете совладать? Чувствуете ли Вы себя физически больным (тошнота, тряска, слабость) и/или появляются психопатические расстройства (депрессия, беспокойство, возбуждение, дурное настроение, раздражение), если Вы не пили? Улучшает ли алкоголь Ваше самочувствие?
· Есть ли у Вас болезни или нарушения в организме, которые могут быть связаны с алкоголем, такие как гастрит, периодический понос, носовые кровотечения, гипертония, пневмония, сердцебиение, увеличенная печень, абсцессы, гепатиты, циррозы, белая горячка, эпилепсия или панкреатит?
· Были ли Вы госпитализированы из-за повреждений, несчастных случаев или травм, происшедших во время выпивок и, возможно, вызванных тем, что выпили слишком много?
· Бывают ли у Вас когда-нибудь мысли о самоубийстве? Были ли у Вас галлюцинации после запоя? Были ли у Вас беспричинные страхи (например, приводили ли Вас в состояние тревоги и страха звонок в дверь или телефонный звонок?)
· Были ли у Вас потери из-за пьянки - потеря работы, развод, отчуждение детей или семьи, задержание за управление машиной в нетрезвом состоянии, потери имущества, деловых контактов и т. д.?
· Пренебрегаете ли Вы едой, особенно, во время и сразу же после запоя? Не перестали ли Вы заниматься собой - перестали заниматься зарядкой, принимать душ, обращаться к врачу, если есть проблемы со здоровьем?
· Выпиваете ли Вы меньше, чем Вы могли когда-то, и, когда Вы пьете, есть ли у Вас тенденция напиваться до потери сознания или до такого пресыщения, что Вы просто не можете больше?


5. Ваш текущий уровень годового потребления алкоголя (литров в год). На 200_ год.

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 90 100 110 120 130 140

Точно:

Стаж потребления алкоголя (лет)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

6. Какие признаки нарушения деятельности мозга Вы сейчас замечаете?

Снижение внимания. ----------------- Трудно сконцентрироваться.

Снижение памяти. ------------------- Становится труднее запоминать.

Снижение скорости мышления

и результативности. ----------------- Труднее решать задачи.

Снижение жизненной энергии. ------------------- Меньше энергии и сил.

Падение настроения. ---------------- Преобладание депрессивного или

негативного настроения в трезвом состоянии

Сужение круга интересов и

социальных контактов ----------------- Замкнутость, нежелание общаться.

Однообразие жизни. -------------------------- Отсутствие карьерного роста.


7. Дополнительная информация. В произвольной форме.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Контакты для участников.
Общественная организация трезвого и здорового образа жизни «Нижнекамский Оптималист» и Центр профилактики подростково-молодёжного наркотизма (Подростковый клуб антинаркотического воспитания «Аметист») г. Нижнекамск.
Адрес: 423575 Россия, Татарстан, Нижнекамск, площадь 50 лет Октября дом 6 «б» кв.72. Телефоны: 41-71-64; 42-00-64; 8.9046750479; Электронная почта: Konovalovserg@mail.ru

АНКЕТА РАЗРАБОТАНА МИХАИЛОМ КАЗАКОМ (САРАТОВ)