АНКЕТА КУРИЛЬЩИКА

1. Ф.И.О. год и месяц рождения.
2. В каком возрасте и по каким мотивам закурили? Как оправдываете свое курение в настоящее время?
3. Какие реакции вызвали первые затяжки дымом? Как скоро они исчезли и появилась потребность в табачном дыме?
4. Как чувствуете себя при длительном воздержании от курения?
5. Как отразилось курение на ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности и самочувствии?
6. Как сказалось курение на ваших родных и детях?
7. Как близкие и дети относятся к вашему курению?
8. Когда и почему появилась мысль и решение отказаться от курения?
9. Сколько раз пытались прекратить это занятие? Продолжительность воздержания?
10. Что заставило возобновить курение?
11. Сколько раз лечились от курения, результаты, где, чем и когда?
12. Почему не смогли до сих пор прекратить курение?
13. Что курили в период привыкания и что курите сейчас?
14. Сколько раз в сутки курили в период привыкания и сколько сейчас?
15. Как полно докуриваете сигарету или папиросу?
16. Где курите на работе, дома, ночью?
17. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?
18. Когда выкуриваете первую сигарету после пробуждения?
19. Курите ли прежде чем лечь спать, или в самой постели?
20. Как чувствуете себя в период воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить, и намерением прекратить курение?
21. Как действовали на вас первые затяжки после воздержания от курения?
22. Когда вам доставляет удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и на действие дыма?
23. Что положительного получили в результате курения Вы, ваши близкие, друзья, товарищи по работе, предприятие и в целом общество?
24. Что отрицательного получили Вы и ваши близкие дома и на работе?
25. Курите ли Вы в помещении, в присутствии детей и женщин?
26. Сколько времени расходуете на приобретение табачных изделий и само курение в день, месяц, год, за все время курения?
27. Часто ли приходится употреблять непривычные табачные изделия? Сколько денег расходуете на табачные изделия в день, месяц, год, за все время курения? Влияют на вас?
29. Курите ли что-то помимо табака, если не можете достать последнего?
30. Докуриваете ли чужие окурки, просите ли дать закурить у незнакомых людей при отсутствии своих сигарет и возможности их приобрести?
31. Ваше понимание терминов: курильщик, неукрильщик, естественный не курильщик, воздержанник, противокурильщик, прокурительный программист, принужденник, пассивный курильщик?
32. Что побудило вас обратиться в клуб за помощью?
33. На какой результат рассчитываете: перейти на более легкие сорта, уменьшить частоту курения, полностью отказаться от курения и т.п.?
34. Дополнительные сведения о себе, которые, по вашему мнению, представляют интерес для руководителя и могут помочь вам?
35. Домашний адрес, специальность, образование.
Доработан и подготовлен к публикации соратником Андреем из г. Москва.
http://www.andreyqwerty.narod.ru/